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近年來，隨著國家醫療保障體系的健全完善，醫保的覆蓋面和基金規模不斷擴大，風險點也隨之增加，詐騙醫療保障基金違法犯罪高發多發。詐騙醫療保障基金都有哪些慣用的套路？前不久，江蘇鎮江公安機關破獲了一起案件，揭開了騙取醫保基金的黑色產業鏈條。
醫院之間無法共享患者開藥信息 不法分子“鉆空子”
2020年7月，江蘇省鎮江市醫保局在做醫保結算數據審核時，發現部分參保人員的賬戶存在異常開藥情況，不符合正常用藥需求，可能涉嫌醫保詐騙。于是，他們將相關線索轉遞鎮江市公安局。
鎮江市醫保局監管辦副主任陳鎮解釋，由于每個醫院無法看到其他機構的開藥情況，這也給犯罪嫌疑人可乘之機，“醫療機構只能看到病人全年在本院這家機構掛了多少次號、開了哪些藥、去了哪些科室、找了哪些醫生”。
雖然醫院之間還沒有辦法共享患者的開藥、治療等信息，但醫保局能夠看得到每位患者到底開了多少藥。醫保局將大量異常開藥數據交給警方，接報后，鎮江市公安局京口分局健康路派出所副所長胡曉非會同醫學專家，對可疑數據進行了分析，到底哪些是真的病情嚴重需要用藥？哪些涉嫌騙保？隨后發現許某夫婦有重大嫌疑。這對50多歲的夫妻，妻子江某沒有疾病，丈夫許某患有高血壓、糖尿病，但并不嚴重，他們幾乎每天都要去鎮江市內各大醫院、社區衛生中心開藥，去年一年兩人開了220多種藥。
胡曉非說：“他們沒有重疾，但是每個月都不間斷開藥，而且涉及藥物品種也很多，每年開銷非常大。經過初步統計，夫妻兩個人一年開藥將近三四十萬，明顯超出常人服用劑量。而且通過醫生專業角度看，有些藥不能同時服用，會產生沖突；有的藥量超標，吃多都有可能導致人死亡。比如說某種藥一個月只能吃10盒左右，這倆人一下開幾十盒、上百盒�！�
胡曉非說，在抓捕二人后，警方發現，他們把開來的藥進行倒賣，所謂的“成本”只有原價的5%-10%，利潤空間很大�！坝行⿻r候，開藥途中會遭到醫務人員反對，但也存在醫院或者醫生未拒絕的情況，因為也沒有這方面規定說不給開。政策方面可能還不夠完善，這也讓這些人有了可乘之機。另外，藥的利潤空間也相當大，比如定價100塊錢的藥，通過醫�；鹬挥�15塊錢甚至5-10塊錢，就把藥開出來了。”
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2021-10-10 10:44 上傳
（資料圖）
犯罪嫌疑人江某介紹，為了多開藥，他們經常采取多跑幾個門診科室、多跑幾家醫院的方式，“螞蟻搬家”一樣地積累藥品。
江某說：“常用藥肯定會幫你開，高血壓就去高血壓專門門診開藥，如果說腸胃不好就去消化科，每個科室藥都不同。如果是社區醫院，都是籠統的，哪里不舒服社區醫院都可以幫你開藥。我在社區開慢性病藥，到醫院我也開慢性病藥。”
黑色騙保產業鏈被曝光 800多人涉案
發現這一情況后，鎮江公安機關通過許某夫婦又牽出了一個由開藥人、中間人、藥店組成的產業鏈。經過5個多月的偵查，鎮江警方基本查明，這是一個涉及江蘇、安徽、河南等11省市的黑色騙保產業鏈，除了開藥人開藥，藥販子收藥，還有專門的中間商。他們從藥販子手中收購藥品，打包出售，賣給藥店。警方初步查明全國至少150多家藥店、800多人涉案，他們經過層層倒賣，牟取暴利，給國家醫�；鹪斐闪司薮髶p失。
鎮江京口公安分局刑警大隊主辦民警仲濤說：“我們把這個行業分為了好幾個層級，比如開藥層級，這些有基礎疾病的、年紀比較大的、流竄于各個醫院開藥的人，到達了一定的報銷比例，拿到藥后加成賣給藥販子。比如報銷95%，100塊錢的藥5塊錢就能買到，然后這些人以市場價30%左右的價格賣給藥販子，賺取25%-30%的利潤，藥販子再加價20%往上販賣，層層加碼，一直到出售的藥店，大概也能獲取10%的利潤。到了藥店，基本上就是以正�；蛘呱缘鸵稽c的價格賣出，由于進價較低，對商家來說還會有額外的利潤。”
這些騙取醫保的患者，因涉嫌詐騙罪被捕，藥販子和收藥的藥店店主，涉嫌非法經營罪被捕，案件正在進一步偵辦中。
仲濤說：“醫保給鎮江的配額就這么多，用完了以后，有些比較緊俏的藥品就開不出來了，達到了上限，他們把這些藥拿出去賣，導致真正有需求的參保人員就用不到這些藥了。盡管各個醫院不聯網，但醫保局有后臺數據，通過醫保刷卡的金額能夠看出使用人一年在哪個時間地點、通過哪個醫生開的藥，所以奉勸大家不要為了這些不光彩的利益鋌而走險，走上犯罪的道路，否則終究逃脫不了法律的制裁�！�
來源：中央廣播電視總臺中國之聲（總臺央廣記者任夢巖 景明）、央廣網
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